UTH - Analyse og læring af utilsigtede hændelser - GBS
Når en indrapporteret UTH (Utilsigtet hændelse) modtages af kommunens RM (Risikomanger).
- RM vurdere hændelsens alvorlighed umiddelbart.
- Hvis den er scoret alvorlig, kontaktes borgersikkerhedsrepræsentanten (BSR) / Kvalitetsmedarbejder eller en udpeget medarbejder det pågældende sted.
- Hvis UTH er vurderet ingen skade, mild eller moderat, behandles hændelsen af borgersikkerhedsrepræsentant eller kvalitetsmedarbejder i samarbejde med leder og gruppe og udarbejder handlingsplan og læringspotentiale.
- Alle hændelser scores af BSR evt. i samråd med indrapportør, kollegaer, ledelse eller RM.
- Denne scoring er vejledende for hvilken analyseform man anvender.
Ved UTH med ingen, mild eller moderat skade foretages alt analysearbejdet lokalt med efterfølgende udarbejdelse af handleplan og implementering af ændringer.
I handleplanen beskrives, hvorledes læring og information videreformidles til alle relevante parter.
RM drøfter mindst en gang om årligt områdets handleplaner.
Ved alvorlige eller dødelige UTH etableres kontakt mellem RM, Kvalitetsmedarbejder, BSR / en udpeget medarbejder og ledelsen det sted hvor hændelsen er sket, og det aftales om der skal påbegyndes en dybdegående analyse.
For at der kan ske en læring af indrapporteringer, er det afgørende, at ledelsen løbende orienterer og involverer ansatte, om alle indrapporteringer som er modtaget.
Dette sker f.eks ved anvendelse af allerede eksisterende fora - personalemøder, konferencer, temamøder, og MED-udvalgsmøder samt opslagstavler, mail, nyhedsbreve o.lign
At beskrive, hvorledes analyse og håndtering af utilsigtede hændelser kan føre til læring gennem oplysning og ændring af daglig praksis.
Borgersikkerhedsrepræsentant (BSR), Kvalitetsmedarbejder / udpeget medarbejder er sammen med ledelsen medansvarlig for at arbejdet med patientsikkerhed prioriteres lokalt
BSR er ansvarlig for scoring og udarbejdelse af handleplan for mild, ingen og moderat UTH samt for opfølgning og formidling af resultater og evaluering.
Ved alvorlige dybdegående analyser er teamleder ansvarlig for at skabe rammerne for gennem-førelsen heraf og RM er ansvarlig for proces, produkt og rapport. Den færdige og godkendte rapport er ledelsens og disse er ansvarlig for implementering af handleplan og opfølgning.
RM er ansvarlig for afdækning af mønstre af hændelser på tværs af enheder, fagområder osv.
Endvidere er RM ansvarlig for at deltage i netværk på regionalt- og landsplan og formidle informationer til og fra disse fora mhp læring på tværs.
- Læring - "Er processer, i hvilken man på grundlag af forudgående erfaringer forandre modificerer eller udvider sine kundskaber, færdigheder og værdier" (Andresen 1999) "Med læring menes reletive variege forandringer hos individer som et resultat af individets samspil med omgivelserne" (Ellström 1997)
- RM - Risikomanager, den person der er ansat til at forestå det centrale/overordnede arbejde med patient-sikkerhed og risikostyring.
- Hændelsesanalyse - Forstås bredt og i denne sammenhæng som en uddybende samtale med involverede eller andre kollegaer mhp. at klarlægge hændelsesforløb samt årsager.
- Aggregeret kerneårsagsanalyse - Er en samlet analyse af flere utilsigtede hændelser.
- Dybdegående analyse - Et team af involverede ansatte og deres ledere analyserer en alvorlig hændelse, afdækker årsager og udarbejder handleplan mhp. at undgå gentagelser.
- BSR er en decentral sagsbehandler af de UTH som kommer i dennes område.