Information og samtykke

Det er den ordinerende læge, der primært er ansvarlig for at indhente det informerede samtykke, men det kan ofte være op til medhjælpen at indhente samtykket, hvis ordinationen fx er telefonisk. Medhjælpen skal derfor kende reglerne for informeret samtykke.  Det er væsentligt at være opmærksom på, at ingen behandling sædvanligvis kan startes eller fortsættes uden beboerens informerede samtykke. Informationen skal altid tilpasses beboerens forudsætninger. Det betyder, at medhjælpen sædvanligvis ikke kan udføre behandlingen, hvis beboeren modsætter sig. Den ordinerende læge skal altid oplyses om dette.

Beboerens ønsker

Medarbejderen er som udgangspunkt forpligtet til at følge en voksen habil beboers ønsker i forbindelse med, om en tilbudt behandling, forebyggelse eller pleje, skal iværksættes eller ej. Også om en allerede iværksat behandling skal ophøre. Det gælder både, når beboerens sygdom er relativ harmløs, og når behandling er livsnødvendig. Beboeren kan dog ikke forlange en bestemt behandling. Læs også instruks om udskrivningsaftaler, koordinationsplaner og domme og instruks om fravalg af livsforlængende behandling (link).

Medarbejderen kan læse mere i Sundhedsstyrelsens vejledning om beboeres retsstilling, som også gælder bosteder.

Vurdering af habilitet

Hvis en beboer varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, dvs. at evnen til at handle fornuftsmæssigt er varigt fraværende, skal sundhedspersonalet tage stilling til, om der er andre, der på beboerens vegne kan give informeret samtykke, eller om der er hjemmel til at iværksætte behandling uden samtykke. Vurderingen af om beboeren er varigt inhabil skal træffes af en læge.

Selvom beboeren er vurderet inhabil, skal vedkommende stadig informeres om og inddrages i pleje og behandling i det omfang de kan tage stilling til det, ved fx mindre indgribende behandling.

Om varigt inhabile

Nærmeste pårørende kan give samtykke til pleje og behandling hos den varigt inhabile. Samtykket skal være konkret og de/den pårørende skal have samme information som den habile beboer ville have fået. Hvis beboeren er under værgemål, der omfatter personlige forhold, herunder helbredsforhold, er det værgen, der skal give samtykke.

Hvis beboeren ikke har en nærmeste pårørende kan en sundhedsfaglig medarbejder gennemføre en behandling, hvis en anden sundhedsfaglig medarbejder, der har faglig indsigt på området, og som ikke tidligere har deltaget i behandlingen af beboeren eller skal deltage i behandlingen af beboeren, tilslutter sig behandlingen. Det er en forudsætning, at en læge, har ordineret den konkrete behandling. Det er derfor sædvanligvis egen læge, der skal have tilslutning til det konkrete behandlingsforslag fra f.eks. en anden alment praktiserende læge.

Hvis behandlingen er mindre indgribende med hensyn til omfang og varighed, kan en sundhedsfaglig medarbejder dog i de situationer, hvor der ikke er nærmeste pårørende, gennemføre behandlingen uden inddragelse af en anden sundhedsfaglig medarbejder. Mindre indgribende behandling er f.eks. blodtryksmåling, temperaturtagning, forbindskift og lignende.

En behandling kan sædvanligvis ikke gennemføres når den varigt inhabile modsætter sig.  Dog giver Lov om anvendelse af tvang ved somatisk behandling af varigt inhabile mulighed for, at en læge eller tandlæge foretager indgreb i patienters selvbestemmelsesret med henblik på at kunne yde den bedst mulige omsorg og beskyttelse af patienten under særlige forhold. Ansvaret er lægens eller tandlægens, hvorfor det ikke er uddybet her.

Akutte livstruende situationer

I situationer, hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for en beboers overlevelse eller for på længere sigt at forbedre en beboers chance for at overleve eller for at nå et væsentligt bedre resultat af behandlingen, kan der iværksættes behandling af beboeren, uden at der er indhentet et samtykke fra beboerens nærmeste pårørende.

Journalføringsforpligtelse/pligt til at føre sygeplejefaglige optegnelser

Alle autoriserede sundhedspersoner, fx sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter skal føre patientjournaler over deres virksomhed, jf. journalføringsbekendtgørelsen[6]. De medarbejdere, som ikke er autoriseret fx social- og sundhedshjælpere eller pædagoger, har også pligten, når de udfører delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver, fx medicingivning. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser[7] uddyber journalføringspligten for sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter og opstiller mindstekrav til ikke-autoriserede personers journalføring af sygefaglig forebyggelse, pleje og behandling.

Patientjournalen/den sygeplejefaglige dokumentation skal føres, når der som et led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse, pleje og behandling m.v. af beboere. Der skal føres en journal for hver beboer. Patientjournalen/ den sygeplejefaglige dokumentation skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Oplysningerne skal journalføres så snart som muligt efter beboerkontakten. Det skal fremgå hvem der har indført oplysningerne i patientjournalen/ den sygeplejefaglige dokumentation og tidspunktet herfor.

Tavshedspligt og videregivelse af oplysninger

En beboer har krav på, at sundhedsfaglige medarbejdere og de der handler som medhjælp for sundhedsfaglige medarbejdere, iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formodning om, angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, dog er der mulighed for at videregive sundhedsfaglige oplysninger i aktuelle behandlingsforløb uden et samtykke fra beboeren[8].

Indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger til brug for behandlingsforløb følger sundhedslovens regler § 41-42a-e[9], og videregivelse til andre formål end aktuel behandling fx sagsbehandling i kommunen kræver et skriftligt samtykke §42 d-e (kvalitetsarbejde mv.) og §43.

Sundhedsfaglige medarbejdere kan videregive helbredsoplysninger til andre sundhedsfaglige medarbejdere uden beboerens samtykke, når der er tale om et aktuelt behandlingsforløb.

Når der er tale om sagsbehandling gælder persondatalovens og forvaltningslovens bestemmelser og kræver altid skriftligt samtykke eller lovhjemmel.

Der er kun få pligter til videregivelse og sundhedsloven specificerer i hvilke tilfælde der KAN ske videregivelse af helbredsoplysninger. Hvis andre forvaltninger, forsikringsselskaber eller lignende beder om at få videregivet oplysninger, skal medarbejderne sikre sig at beboeren har givet et skriftligt samtykke fx ved at få det tilsendt på fax eller mail. HUSK, aldrig at udlevere andet end det materiale og de oplysninger der er relevant.

Helbredsoplysninger kan heller ikke deles dvs. videregives over forvaltningsgrænser (fx forskellige kommunale forvaltningsenheder) uden et skriftligt samtykke fra beboeren, medmindre det er som led i et aktuelt sundhedsfagligt behandlingsforløb, fra en sundhedsfaglig medarbejder til en anden. Kun aktuel, relevant information må videregives.

Indhentning af elektroniske helbredsoplysninger i forbindelse med aktuel behandling kan jf. sundhedsloven kun foretages af læger, tandlæger, jordemødre, sygeplejersker, sundhedsplejersker, social- og sundhedsassistenter, radiografer og ambulancebehandlere med særlig kompetence. Andre behandlere kan anmode om beboerens samtykke til at indhente oplysninger.

Tavshedspligtsreglerne skal sikre, at der kun videregives helbredsoplysninger m.v. i de situationer, hvor det er nødvendigt, og hvor hensynet til at videregive oplysninger klart overstiger hensynet til at beskytte beboerens krav på fortrolighed.

Når medarbejdere videregiver helbredsoplysninger m.v. skal det journalføres i de sygeplejefaglige optegnelser, hvilke oplysninger, der er videregivet, på hvilket grundlag, til hvem og til hvilket formål, i sundhedsnotat under fanen ’Medicin og helbred’. Tavshedspligten ophører ikke med beboerens død