Hvad er udskrivningsaftaler, koordinationsplaner og tvungen opfølgning?

Udskrivningsaftaler, koordinationsplaner og tvungen opfølgning er alle foranstaltninger, der er fastlagt i psykiatriloven. Der er tale om muligheder for den gruppe af patienter, der har sværest ved at indgå i behandlingsforløb efter udskrivelse fra psykiatrisk afdeling.

Formålet er, at fastholde beboeren i behandling efter udskrivelse og sikre et opsyn med beboerens symptomer og bivirkninger af medicinen og dermed mindske risikoen for en forværring af beboerens tilstand. Målgruppen er den mindre gruppe af alvorligt sindslidende med tunge psykiatriske og sociale problemer og ofte også misbrug.

Overlægen i behandlingspsykiatrien har ansvaret for at vurdere, om beboeren tilhører målgruppen for tvungen opfølgning, udskrivningsaftaler eller koordinationsplaner. Vurderingen sker før beboeren bliver udskrevet til botilbud. Hovedkriteriet er, at beboeren ikke selv vil søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for hans eller hendes helbred efter udskrivning.

Udskrivningsaftalen indgås mellem beboeren, den psykiatriske afdeling og de relevante myndigheder fx kommunen og praktiserende læge m.fl. Aftalen omfatter de behandlingsmæssige og sociale tilbud til beboeren.

De væsentligste elementer i udskrivningsaftalen eller koordinationsplanen er:

• en klar angivelse af, hvem der har pligten til at følge beboeren efter udskrivning og at den pågældende skal henvende sig til den behandlende psykiater, hvis aftalerne ikke overholdes.

• en beskrivelse af de symptomer eller reaktionsmønstre, der er tegn på forværring af beboerens sygdom og som kræver at botilbuddets medarbejdere henvender sig til behandlingspsykiatrien.

• en beskrivelse af beboerens aktuelle og forventede fremtidige behov for behandling og sociale tilbud.

• En beskrivelse af den indsats der er aftalt i distriktspsykiatrien og i bopælskommunen, inkl. de sociale tilbud.

• Oplysninger om en støtte- og kontaktperson.

Koordinationsplanen udarbejdes i de tilfælde hvor beboeren ikke vil medvirke til at lave en udskrivningsaftale. Koordinationsplan laves altså uden beboerens samtykke. I øvrigt har den samme indhold og vilkår som udskrivningsaftalen.

Er der en udskrivningsaftale eller en koordinationsplan, kan behandlingspsykiatrien udveksle de oplysninger om beboerens rent private forhold med fx kommunen og botilbuddet, som er nødvendige for at tage vare på beboerens fortsatte behandling og overholdelse af udskrivningsaftalen eller koordinationsplanen jf. psykiatrilovens § 13.

Der er tale om en mulighed, ikke en pligt, til at dele oplysninger og det er den behandlingsansvarlige overlæge der vurderer, hvilke helbredsoplysninger det er nødvendige at videregive til fx bostedet.

En udskrivningsaftale eller en koordinationsplan betyder også, at andre myndigheder fx kommunen i samme omfang kan videregive oplysninger om beboeren til andre myndigheder, den psykiatriske afdeling, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. når det er nødvendigt for at overholde udskrivningsaftalen eller en koordinationsplanen.

Tvungen opfølgning

Tvungen opfølgning betyder at beboeren får et pålæg om at møde op til medicinering i behandlingspsykiatrien, fx i distriktspsykiatrien. Hvis beboeren ikke passer sin behandling, kan han/hun blive afhentet af politiet og bragt til en psykiatrisk afdeling, hvor han/hun kan tvangsmedicineres. Beslutning om, at der skal ske tvungen opfølgning efter udskrivning af beboeren træffes af overlægen, inden beboeren udskrives og er en del af en udskrivningsaftale eller en koordinationsplan.

Beboere med dom til behandling/behandlingsdom

Beboere som på grund af sindssyge vurderes uegnede til straf, kan få en særforanstaltning i form af en dom til behandling på psykiatrisk afdeling eller under tilsyn af en psykiatrisk afdeling, en såkaldt behandlingsdom.

En sådan dom forudsætter som hovedregel, at behandlingen starter med en indlæggelse på psykiatrisk afdeling, også selvom beboeren opholder sig på et botilbud. Overlægen kan efter en konkret vurdering ved den indlæggelse beslutte at udskrive beboeren til bostilbuddet og til fortsat ambulant behandling ved den pågældende psykiatriske afdeling.

En beboer med behandlingsdom som er udskrevet til fortsat ambulant behandling kan genindlægges, også med politiets hjælp, uden at opfylde psykiatrilovens betingelser for tvangsindlæggelse. Det er overlægen eller kriminalforsorgen som sammen med overlægen afgør om beboeren skal genindlægges. Det er afhængigt af den enkelte dom, om der er mulighed for at indlægge beboeren uden samtykke, med politiets hjælp, uden at kriterierne for tvangsindlæggelse i psykiatriloven er opfyldt. Oftest vil dommen være kombineret med et tilsyn af kriminalforsorgen.

Den behandlingsansvarlige overlæge har pligt til at udarbejde en behandlingsplan for beboeren/den dømte, der også indeholder en vurdering af risikoen for fornyet kriminalitet og hvilken observation beboeren har brug for, fra det sundhedsfaglige personale, fx hjælp til at tage sin medicin.

Det skal også fremgå af behandlingsplanen, i hvilke situationer den behandlingsansvarlige overlæge skal kontaktes. Det vil fx være relevant, at medarbejderne på et bosted hurtigst muligt kontakter den behandlingsansvarlige overlæge, hvis de får kendskab til, at en beboer ikke tager sin medicin eller der opstår mistanke om stofmisbrug eller fornyet kriminalitet.

Den behandlingsansvarlige overlæge skal koordinere indsatsen mellem de involverede instanser ved enten en udskrivningsaftale eller en koordinationsplan.  I den plan skal ansvarsfordelingen mellem behandlingspsykiatri, kommune og kriminalforsorg fremgå. Udskrivelse skal altid drøftes med kriminalforsorgen.

Det er politiet der yder bistand til at indlægge en beboer i henhold til dom.

Hvad betyder det for medarbejderen?

Medarbejderen skal vide hvilke beboere, som har en af de nævnte foranstaltninger. Medarbejderen skal kende indholdet af en udskrivningsaftale eller en koordinationsplan der ligger for den enkelte beboer. Med kendskab til planen vil medarbejderen vide, hvilke symptomer medarbejderen skal være særlig opmærksom på hos beboeren og i hvilke særlige tilfælde medarbejderen skal henvende sig til andre instanser fx behandlingspsykiatrien eller egen læge. Medarbejderen skal også være sikker på, om denne kan videregive oplysningerne uden beboerens samtykke, hvis det fx står i en koordinationsplan eller en behandlingsplan.