Hvad er en utilsigtet hændelse?

Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med udførelsen af en sundhedsfaglig virksomhed, som forvolder skade, eller kunne forvolde skade på beboeren. Forværring, skade og dødsfald relateret til beboerens sygdom, er ikke en utilsigtet hændelse og skal ikke rapporteres til dette system. Ligeledes skal bivirkninger vedrørende medicin heller ikke rapporteres her.

Hvad skal medarbejderen rapportere?

Altid hændelser hvor konsekvensen af hændelsen er, at

• beboeren dør,

   

• beboeren får varige funktionstab,

   

• der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet,

   

• der for flere beboere er øget plejebyrde eller skal gennemgå lettere øget udrednings- eller behandlingsaktivitet.

• Beboeren falder

   

  I socialpsykiatrien er alle utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med medicinering og sektorovergange, rapporteringspligtige, uanset den faktuelle konsekvens for beboeren. Derudover er patientuheld og infektioner rapporteringspligtige, uanset den faktuelle konsekvens for beboren.

   

  Eksempler:

   

  Medicinering f.eks. piller der ikke er givet eller fundet på gulvet, fejl i medicin i forhold til ordination fra læge, forbyttede piller etc.

   

  Infektioner: f.eks. infektion i sår under sårbehandling, infektion i forbindelse med kateterpleje, smitte internt på bostedet/i egen bolig grundet dårligmedarbejder-hygiejne etc.

   

  Sektorovergange f.eks. uhensigtsmæssige udskrivelser/indlæggelser på/fra sygehus / psykiatrisk afdeling, manglende overholdelse af Sundhedsaftale mellem region og kommune

   

  Beboer-uheld; f.eks. alle registrerede fald hos beboere fra hjem, hvor kommunens medarbejdere kommer. Selvmordsforsøg, alle akutte situationer, hvor læge eller ambulance tilkaldes.

   

Risikosituationer som kan føre til fejlbehandling/UTH:

Aflæsning af dosis/styrke:

Fejlaflæse og derved fejlbehandle

Forveksle styrke og antal

Forveksle enheder – milligram/mikrogram/ml./i.e./sprøjte

Dobbeltdokumentation:

Glemme at overføre information fra et dokument til et andet

Overføre fejlagtige data

Dosisberegning:

Regne dosis forkert

Putte forkert antal piller i posen

Håndskreven ordination/notat:

Læse behandlingsregi forkert

Videregivelse af information (internt eller tværsektorielt):

Kommunikere mangelfuldt eller fejlagtigt

Glemme kommunikation

Ændring i dosisregi (lægemidler som har en start og vedligeholdelsesdosis, eller hvor læge seponerer et lægemiddel og ordinerer nyt):

Fejlkommunikere ændring

Fejlfortolke ændring

Der ikke reageres på ændring (manglende igangsættelse af ny ordination eller seponering)

Flere lægemidler fremtages til evt. brug:

Risiko for at tage det forkerte lægemiddel

Notering af behandling (indtastning/indskrivning af dosis eller styrke i medicinskemaet/ugesedlen):

Skrive forkert behandlingsregi

Behandling med flere lægemidler:

Overse interaktion

Forveksle lægemidler

Overse af lægemiddel allerede gives (under andet navn eller styrke)

Lægemidler med ensartede navne eller emballage:

Forveksle lægemidlerne

Lægemidler som findes i flere styrker/administrationsformer:

Forveksle styrker

Forveksle af administrationsformer (tablet/depottabletter, kapsler)

Forskellige lægemidler til samme indikation:

Antage at lægemidlerne er ens og derfor kan doseres ens

Lægemidler hvor virkningsdosis er tæt på forgiftningsdosis (snævert terapeutisk indeks):

Overdosere.

Plastre hvor placering ikke kan ses/kendes:

Gammelt plaster ikke er fjernet før nyt påsættes

Lægemidler som kræver løbende kontrol:

Den løbende kontrol glemmes/overses

Der er en sen eller manglende reaktion på prøve

Lægemidler, som ikke tages dagligt:

Overdosere (daglig dosering i stedet for ugentlig)

Mulighed for substitution:

Dosere dobbelt (samme indholdsstof, men ikke samme navn)

Hvem skal indberette

Alle medarbejdere (uddannede/u-uddannede) som varetager sundhedsfaglige opgaver eller handler direkte eller indirekte på lægers ordination / delegation.

Der indberettes på hjemmesiden: www.dpsd.dk

Hvordan rapporterer medarbejderen:

Find skema på hjemmesiden og udfyld guide:

https://dpsd.csc-scandihealth.com/Form/PublicSubmission.aspx?form=DPSD_Public