En særlig koordineret indsats Guldborgsund:

• Tilbuddet er målrettet borgere med komplekse problemstillinger som fx fysisk sygdom, psykisk lidelse, misbrug eller sociale udfordringer.
• Formålet er blandt andet, at borgerne vil opleve øget livskvalitet og forbedring af sundheds- og socialvæsenets ydelser.

Overblik og koordinering

• Der tages udgangspunkt i borgerens aktuelle livssituation, og sammen med borgeren skabes et overblik over ressourcer, udfordringer og behov samt hvordan problemerne indbyrdes hænger sammen.
• Der er fokus på hensigtsmæssig koordinering mellem alle relevante parter fx mellem sygehus, psykiatri, praktiserende læge, hjemmepleje, bo-støtte, misbrugscenter og jobcenter.

Tilbud til borgeren

• Borgeren tilbydes besøg i hjemmet og ved første samtale afklares, hvordan borgeren ønsker at lade sig støtte til udvikling. Der sættes kortsigtede og langsigtede mål. Med udgangspunkt i målene, lægges en plan for et brugercentreret og sammenhængende forløb.
• Overblik og plan dokumenteres i et oversigtsskema, som sendes til borger og samarbejdspartnere med borgerens samtykke.
• Borgerens forløbspartner skaber overblik, koordinerer og sikrer sammenhæng i samarbejde med borger og andre relevante aktører.
• Der følges løbende op på indgående aftaler. Borgeren kan få støtte i kontakt til fx læge, sygehus, misbrugscenter, kommune eller andre myndigheder.
• Der arbejdes med Koordinerende Indsatsplaner.

Hvem er omfattet af tilbuddet?

• Borgere over 18 år og under 70 år
• Borgere som ønsker forandring af sin situation
• Borgere som har én eller en kombination af følgende:
  • Fysisk sygdom
  • Psykisk sygdom, eller symptomer herpå, og/eller misbrug
  • Sociale udfordringer (fx uden for arbejdsmarkedet, manglende netværk, usikker økonomi)
• Borgere som har flere forskellige og hyppige kontakter på tværs af social- og sundhedsvæsenet eller frontmedarbejderen vurderer ud fra den aktuelle situation, at borger fremadrettet vil få flere og hyppige kontakter til social- og sundhedsvæsenet (af fysiske, psykiske eller sociale årsager)

Udenfor målgruppe

Det er ikke muligt at blive tilknyttet tilbuddet, hvis borgeren:

• Har svær hæmmet kognitiv funktion og har vanskeligt ved at koncentrere sig om en samtale
• Har psykoser
• Af andre årsager ikke kan samarbejde og medvirke til definering af egne mål og ønsker for fremtiden

Henvendelse

• Borgeren kan selv henvende sig, eller der kan formidles kontakt fra kommunen, sygehus, psykiatrien eller praktiserende læge.
• Borgeren skal være bekendt med og acceptere, at der formidles kontakt.
• Sygehuset kan rette henvendelse via MedCom (både ved sundhedsfaglige og socialfaglige problemstillinger).
• Andre samarbejdspartnere kan sende en mail, med kort beskrivelse af borgerens udfordringer samt kontaktoplysninger til: forvisitering@guldborgsund.dk. Skriv særlig koordineret indsats i emnefeltet. Der bliver herefter taget kontakt til borgeren.  
• Medarbejder kan kontaktes på telefon 25 18 06 48 på alle hverdage i dagtimerne, også for kollegial sparring til initiativer der kan iværksættes. Der kan indtales besked på telefonsvarer.

Orientering til samarbejdspartnere – Pjecen ”En særlig koordineret indsats Guldborgsund”
Orientering til borgere – Pjecen ”En særlig koordineret indsats Guldborgsund”

Venteliste: Prioriteret venteliste må påregnes

Journalføring: Der dokumenteres i sagsnotater i Guldborgsund Kommunes omsorgssystem.