KIPS

Fremgangsmåde

Henvisningsprocedure
Sundhedsloven § 140
Serviceloven § 86, stk. 1

Inklusionskriterier
Inklusionskriterier – Geriatri og fysioterapi

Anbefalet ventetid
Anbefalet ventetid

Undersøgelse
Til undersøgelse afsættes 70 minutter.

Undersøgelsesskema § 140

Undersøgelsesskema § 86, stk. 1

Test
Disse tests skal udføres ved alle undersøgelser:

Andre tests

I undersøgelsen spørges ind til rygning, alkohol og kost / overvægt. Ved relevans kan materiale fra Folkesundhed omkring rygestop og overvægt udleveres.

I forbindelse med træning kan pjece om træning og ernæring udleveres:

Indhentning af mundtligt samtykke – brug skema ”Samtykkeerklæring – Genoptræning” i Nexus.

Indhentning af skriftligt samtykke i situationer, hvor oplysninger skal indhentes / videresendes til fagpersoner / områder uden for Sundhedsområdet.
Den skriftlige samtykkeerklæring scannes og uploads i Nexus.

Indhentning af fuldmagt til træk i socialpension ved behov for kørsel ved forløb efter Serviceloven § 86, stk. 1.
Fuldmagt til træk i socialpension scannes og uploads i Nexus.

Undersøgelsen sker i tæt dialog mellem terapeut og borger samt eventuelt pårørende

Tværfagligt samarbejde

Husk: Tilfredshedsundersøgelse skal udfyldes efter første undersøgelse – stander med spørgeskemaet er placeret ved udgangen

Forløb
Undersøgelsen danner baggrund for hvilket forløb der tilbydes; hold, videotræning, individuel på center, individuel i hjemmet eller ergoterapeutisk vurdering.

Hold
Hold benyttes ved behov for superviseret træning og løbende tilpasning af øvelser.
Hold foregår 2 x ugentligt à 55 minutter.
Tilbuddet er tidsbegrænset og maksimalt 24 gange.
Der deltager op til 4 borgere pr. terapeut på holdet.

Terapeuten er ansvarlig for at udfylde træningsark ved hver træning. Terapeuten skriver initialer og dato på hver gang for at dokumentere forløbet. Træningsarket uploades ved afslutning i Nexus:
Træningsark – Geriatri
Træningsark – Kombifit
Træningsark – Tomt

Videotræning
Videotræning benyttes når det vurderes relevant med holdtræning i borgerens hjem.
Videotræning foregår 2 x ugentligt á 45 minutter.
Tilbuddet er tidsbegrænset og maksimalt 24 gange.
Der deltager op til 8 borgere pr. terapeut på holdet.

Arbejdsgange ved udlån af udstyr til videotræning
Pjece – Videotræning (udleveres ved undersøgelse)
Guide – Nexus Video – Vejledning til borger – Eget device
Guide – Nexus Video – Vejledning til borger – Udlånt skærm
Guide – Nexus Video – Vejledning til borger – Udlånt tablet

Som udgangspunkt trænes efter fastlagt træningsprogram. Terapeuten fører træningsark ved hver træning. Terapeuten skriver initialer og dato på hver gang for at dokumentere forløbet. Træningsarket uploades ved afslutning i Nexus:

Træningsark – Videotræning
Træningsark – Tomt

Borgeren testes løbende gennem forløbet med max-test

Individuel på center
Individuel på center benyttes, når borgers mål er, at indøve specifik strategi for en given funktion. Dette kræver dog, at borger selv formår at omsætte instruktion på center til dagligdagen.
Individuel på center kan foregå op til 4 x i forløbet á 55 minutter.
Én individuel på center erstatter én træning på hold.

Individuel i hjemmet
Individuel i hjemmet benyttes, når borger og eventuelle pårørende eller andre i hjemmet, har behov for vejledning fra terapeut, til at indøve ny strategi for aktivitet i eller omkring hjemmet. Det er væsentligt, at der er høj grad af compliance allerede ved første besøg, før der planlægges yderligere træning i hjemmet.
Individuel i hjemmet kan foregå op til 4 x i forløbet á op til 55 minutter pr. gang.
Én individuel i hjemmet erstatter én træning på hold.
Én individuel uden for hjemmet, fx indkøb, erstatter én individuel i hjemmet.

Ergoterapeutisk vurdering
C-borgere tilbydes ergoterapeutisk vurdering i hjemmet, hvis borgeren ønsker det.

A- og B-borgere tilbydes ergoterapeutisk vurdering og eventuelt forløb, når borgeren har et mål, som fysioterapeuten vurderer, bedre kan opfyldes gennem et ergoterapeutisk tilbud.

For henvisning tildeles borgeren opgaven: GOT – Henvisning – Ergoterapeutisk vurdering, GOT – Henvisning - ADL eller GOT – Henvisning - Dysfagi og fysioterapeuten skriver træningsnotat i Nexus.

Midtvejsevaluering
Alle borgere skal midtvejsevalueres efter ca. 12 træninger med følgende tests:

Hvis der ikke kan registreres en fremgang efter 12 træninger afsluttes forløbet.
Ved fremgang i tests evalueres mål, og der fastsættes tid for afslutning og re-test.

Indhold i forløbet

Afslutning
Til afslutning afsættes 55 minutter.

Re-test
Ved afslutning foretages disse tests:

Epikrise

Træningsprogrammer

Træningsprogram – Balance – Standard – pdf eller Exolive
Træningsprogram – Geriatri – Standard – pdf eller Exorlive
Træningsprogram – Kørestol 1 – Styrke – pdf eller Exolive
Træningsprogram – Kørestol 2 – Mobilisering – pdf eller Exolive

Vedligeholdelsestræning
Borgere der ikke selv er i stand til at varetage træning på egen hånd efter afslutning af genoptræningsforløb kan henvises til vedligeholdelsestræning i et af Guldborgsund Kommunes decentrale træningscentre.
Henvisning sker efter aftale med terapeut og træningen varetages af træningsassistent.

Opmærksomhedspunkter

Varsomhed i forhold til eventuel co-morbitet, fx osteoporose, brok og andet, hvor der er særlige restriktioner
Underernæring
Dysfagi

Formål

At styrke borgernes muligheder for at mestre egen tilværelse og i samarbejde med borgeren sikre, at alle kan indgå i relevante fællesskaber
At borgeren opnår bedre muskelstyrke
At borgeren opnår bedre kondition
At borgeren opnår bedre udholdenhed
At inspirere og motivere til motion gennem oplevelse af velvære ved fysisk aktivitet
At øge borgerens evne til egenomsorg
At borgeren er instrueret i hjemmetræningsprogram.

Ansvar og opgavefordeling

Det er faglig koordinators ansvar, at den enkelte terapeut får oplæring og instruktion i KVAS-proceduren. Medarbejderen er herefter ansvarlig for at kende og følge indhold og omfang af tilbuddet beskrevet i KVAS-proceduren.

Det er terapeutens ansvar, at ydelseskoder, tilknyttet indsatsen, er korrekte i forhold til den leverede indsats ved forløb efter Sundhedsloven § 140. Ydelseskoder sendes automatisk til Sundhedsdatastyrelsen.

Det er terapeutens ansvar, at der løbende føres journal og afslutningsskema udfyldes med henblik på afsendelse af epikrise.

Det er sekretærens ansvar, at epikrise afsendes til borger, praktiserende læge og eventuelt henvisende læge / sygehus.

KVAS-procedurerne er udarbejdet med henblik på at sikre, at terapeuter i Guldborgsund Genoptræning har kendskab til tilbud og intervention til borgere, der er inkluderet i den enkelte KVAS-procedurer.
KVAS-procedurerne skal desuden sikre, at borgeren oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i træningsforløbet.
Ydermere skal KVAS-procedurerne være med til at sikre implementering af evidens indenfor de enkelte områder.

Definitioner

Geriatrisk borger
Borger over 65 år, der enten har komplekse problemstillinger og / eller et sammensat sygdomsbillede med akut eller langsomt indsættende ændringer i helbredstilstand og funktionsevne.

Referencer, lovgivning og links

Sundhedsaftalen i Region Sjælland 2019-2023

Bekendtgørelse af sundhedsloven, kapitel 39, § 140 – 1202 – 14. november 2014

Serviceloven § 86, stk. 1

Ansøgningsskema til genoptræning efter Serviceloven § 86, stk. 1 og 2

Ansøgningsskema - Hjælpemidler

Henvisning til vedligeholdelsestræning – hvem og hvordan – LINK: Under udarbejdelse

National klinisk retningslinje for ernæring og træning til ældre

Tema om demens og kommunikation

Progressiv styrketræning

Styrketræning til ældre

RM beregner