Socialpsykiatrien- Sundhedsfaglig dokumentation
Fremgangsmåde:
Journalføring på botilbuddene
Journalføringen/den sundhedsfaglige dokumentation, skal foregå i det lokale system Nexus, som alle der er forpligtiget til at journalføre har adgang til med forsvarlige adgangskoder. Der er en fane i Nexus der er forbeholdt det sundhedsfaglige: ’Medicin og helbred’. Sundhedsfaglig dokumentation skal være ordnet og må altså ikke stå sammen med beskrivelse af pædagogiske tiltag eller andet.
Journalføringen starter ved beboerens modtagelse og skal altid være identificeret ved:
- Fulde navn
- CPR-nummer
- Adresse
Journalføringen skal ske i forbindelse med, eller snarest muligt efter kontakten og optegnelserne skal stå i kronologisk rækkefølge i journalen. Det skal fremgå hvem der har indført oplysningerne i patientjournalen og tidspunktet.
Al kontakt, også telefonisk med beboeren, pårørende, læge eller andre personer der er involveret i behandlingen, skal journalføres. Alle prøvesvar og kontakter til andre sundhedspersoner skal journalføres.
Den daglige udlevering af medicin skal ikke journalføres, men registreres i de dertil indrettede skemaer i Nexus. Enhver uregelmæssighed eller, hvis beboeren har nye klager, eller medarbejderne gør nye observationer, skal journalføres. Al undersøgelse, pleje og behandling journalføres.
At styrke patientsikkerheden. De sundhedsfaglige oplysninger er primært et arbejdsredskab for de involverede medarbejdere. Kun ved at føre ordnede sundhedsfaglige optegnelser, kan alle være sikre på, hvad der er sket, på hvilket grundlag beboeren er behandlet og hvordan beboeren er behandlet.
Ansvar og opgavefordeling:
Journalføringsforpligtelse jf. bekendtgørelse og vejledning
Alle medarbejdere der har en sundhedsfaglig autorisation eller løser arbejdsopgaver som lægens medhjælp er forpligtet til at journalføre. Det betyder også at alle ikke-sundhedsfaglige medarbejdere, pædagoger og ufaglærte er omfattet, da de i socialpsykiatrien løser disse opgaver.
Alle autoriserede sundhedspersoner, fx sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter skal føre patientjournaler over deres virksomhed, jf. journalføringsbekendtgørelsen. For andre medarbejdere som ikke er autoriseret (fx social- og sundhedshjælpere), er en sådan pligt overtaget ved udførelse af delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver, fx medicingivning. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser uddyber journalføringspligten for sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter og opstiller mindstekrav til ikke-autoriserede medarbejderes journalføring af sygefaglig pleje og behandling. Sundhedsfaglig dokumentation skal føres, når der som et led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse, pleje og behandling m.v. af beboerne. Der skal føres en sundhedsfaglig journal for hver beboer. Beboerjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker behandling.
Der er mange udtryk der stort set betyder det samme. Sundhedsfaglig dokumentation/journalføring/sundhedsfaglige optegnelser/sygeplejefaglige optegnelser/plejefaglige optegnelser/patientjournal, er alle ord der dækker den pligt der er til, at dokumentere sundhedsfaglige observationer eller behandling.
Instruks om samtykke til behandling og tavshedspligt.